Лекция: Клинико-морфологические параллели меланомы у собак

Меланоцитные опухоли широко распространены в животном мире, что является убедительным доказательством их общебиологического характера. Впервые о злокачественных (фатальных) пигментных образованиях пишет Гиппократ в V веке до н.э. Данные о существовании злокачественных пигментных новообразованиях находим также в документах глубокой древности.

 

---

 

Слайд 1. Клинико-морфологические параллели меланомы у собак

Впервые о злокачественных (фатальных) пигментных образованиях пишет Гиппократ в V веке до н.э. Данные о существовании злокачественных пигментных новообразованиях находим также в документах глубокой древности. Раскопки в Перу свидетельсвуют, что древние инки болели этой опухолью более 4000 лет назад. Радиоактивный анализ показывает, что мумии этой эпохи имеют изменения, свидетельствующие о метастазах меланомы в костях конечностей и черепа.

Слайд 2. Клинико-морфологические параллели меланомы у собак

Филогенетически клеточная система, вырабатывающая меланиновые пигменты, впервые появляется у рыб, поэтому у них уже можно обнаружить настоящие меланомы. Меланомы обнаружены более чем у 30 видов рыб. Наиболее часто они встречаются у пестрых живородящих рыбок, таких как гуппики, особенно при близкородственном скрещивании. Но рекордсменами по частоте меланом у рыб являются некоторые гибриды меченосцев. Меланома рыб возникает из клеток невральной трубки и расположена, главным образом, на коже головы, тела и плавников. Цвет опухоли от серого до черного. Процесс начинается с меланоза, затем опухоль разрастается, инфильтрирует окружающие ткани и дает метастазы, клетки меланомы рыб можно культивировать и трансплантировать. У рыб могут быть и меланомы глаз. Одной из наиболее интересных и привлекательных особенностей меланомы рыб являются ее генетическая обусловленность и контроль. Это хорошо прослеживается после гибридизации некоторых видов меченосцев. В естественных условиях в теплых бассейнах Южной Америки разные виды меченосцев не скрещиваются. Но это легко происходит в лабораторных условиях, причем появляется жизнеспособное, но весьма изменчивое поколения, у которых часто появляются меланомы.
Среди земноводных меланома описана у аксолотля, из этих меланом созданы лабораторные штаммы.
Среди пресмыкающихся часто развиваются меланомы у взрослых змей, они расопложены на коже и злокачественны.
Очень редко меланома встречается у птиц, исключение составляют некоторые цветные породы голубей.

Слайд 3. Распространение меланомы у животных

Нет сомнений, что наиболее часто меланоцитарные опухли встречаются у млекопитающих. У диких животных они описаны у бурых медведей, антилоп, оленей, обезьян и многих дргих.
У крупного рогатого скота меланома составляет 4% всех опухолей, имеет сакроматозный морфологический вид, протекает доброкачественно и не рецидивирует после удаления.

Слайды 4,5. Распространение меланомы у животных

У серых коней меланома — наиболее распространенная опухоль, развивающаяся практически у каждого взрослого животного. Опухоль имеет типичное расположение – у корня хвоста, около ануса, вульвы, промежности и на молочных железах, обычно протекает доброкачественно, но если метастазирует, то в весьма ранние сроки – в лимфаузлы, печень, селезенку, что говорит в пользу гематогенной дессиминации опухоли.

Слайд 6. Распространение меланомы у животных

Очень редко меланома встречается у свиней и кошек, кролики болеют чаще, особенно цветные.

Слайд 7. Экспериментальная меланома

У золотых хомячков спонтанные меланомы — довольно редкое явление, но при индуцировании опухоли они возникает в 100% случаев.
С 60-х годов прошлого столетия и по сегодняшний день моделью для индуцирования меланом являются золотистые хомяки. Однократно нанесенные 0,8 мг полициклического углеводорода 9,10-диметил,1,2-бензантраценом вызывает меланомы кожи у всех обработанных животных.
Это явление много открывает в этиологии данной опухоли у человека и животных, способность меланоцитов к усиленной пролиферации под действием некоторых химических факторов объясняет повышенную инцидентность меланом у работников бензоколонок.

«Обзоры прессы Архангельской области» (Опубликовано 16:42 22.12.2005 )

Сообщение от 20 октября У пурнемских рыбаков из хозяйства «40 лет Октября» Архангельской области Злоключение лошадиное. Решили «октябрята» продать семь лошадей, которые все равно паслись дикарями да корма проедали. Отвезли в Онегу на мясокомбинат. Внешне коняги показались ветеринарам здоровыми. Но когда каурых вскрыли… У всех внутренние органы оказались захваченными опухолью неизвестного происхождения.
Мясо срочно отправили в архангельские лаборатории. Областная ветеринарная вынесла приговор: меланома. Его нашли даже у четырехмесячного жеребенка! После этого мясо в Онеге разморозили, еще раз осмотрели и пришли к выводу: вырезать из туш «здоровые» кусочки на колбасу не удастся, слишком глубокое поражение. Придется всю конину утилизовывать. Ветеринары и колхозники предполагают, что случившееся — результат разлива мазута у берегов Пурнемы. В 2003-м судно «Волготанкера» «накормило» онежский берег Белого моря нефтепродуктами. А лошади все эти годы паслись как раз на берегу…
У нефтяной версии есть косвенное доказательство. Как рассказал глава сельхозотдела онежской администрации Юрий Батурин, рыбколхоз имени Ленина (он находится в 40 км от Пурнемы и почти не пострадал от разлива мазута) тоже недавно сдавал лошадей на комбинат. «Ленинское» мясо оказалось полностью здоровым!

Слайд 8. Меланомы у собак

 

У собак это наиболее часто встречающаяся опухоль.

В зависимости от породы ее частота составляет от 1,5 до 9% всех опухолей этих животных. На слизистых наиболее часто опухоль встречается у ротвейлеров, доберманов, пуделей темных окрасов, а из них — у кобелей старше 5 лет.

 

Слайд 9. Меланомы у собак. Статистика

 

Наиболее часто у них развивается меланома кожи, за ней — слизистой и совсем редко – меланома глаз.

 

Слайд 10. Меланомы у собак. Статистика

 

Меланома кожи в убывающем порядке по частоте встречается на пальцах, стопе, голове, мошонке.

 

Слайд 11. Меланомы у собак. Статистика
(Меланома слизистых губы, десны, щеки, неба и половых органов)

 

 

 

Слайд 12. Меланомы у собак. Статистика

При локализации на конечностях и туловище течение преимущественно доброкачественное и не требует чрезмерного радикализма. То есть если вы обнаружили меланому на мальце конечности, не стоит ампутировать всю конечность, а то наслышались, что меланома — жутко злокачественная, и давай резать. На самом деле в этом случае достаточно ампутировать только палец. В нашей клинике мы проводили ампутацию пальца у 8-летнего кобеля добермана, которому в течении 9 мес. меланому лечили антибиотиками, АСД, креолином, перекисью, мазью Вишневского и другими волшебными препаратами, к сожалению, не помогло. Если говорить серьезно, за лечение животного брались до нас не менее 5 специалистов, при этом менялись схемы антибактериальной терапии и продолжалось консервативное лечение.

При локализации на слизистых и в оболочках глаза течение преимущественно злокачественное.

При локализации в области половых органов и промежности — чаще доброкачественное течение, но опухоль этой локализации при длительном течении может метастазировать.

Слайд 13. Меланоциты

 

Источником всех меланом являются меланоциты, подвергшиеся басттрансформации. Меланоциты — специализированные дендритные клетки, в которых синтезируется меланин.

 

Слайд 14. Гистогенез меланоцитов

 

К каким же опухолям относится меланома?

В онкологии имеется подразделение всех злокачественных опухолей на:

• карцинома (рак) – опухоли из эпителиальных тканей и
• саркома – опухоли из соединительной ткани.

Долгое время среди онкологов шли споры, к какому типу опухолей отнести меланомы — к саркомам или к ракам. И только в конце 20 века при помощи моноклональных антител было установлено, что меланоциты, клетки из которых развиваются меланомы, экспрессируют на своей поверхности маркеры, общие для клеток нервного происхождения (нейроцитов, швановских клеток, клеток мозгового слоя надпочечников).
У эмбриона на стадии гистогенеза эктодерма по средней линии спины дифференцируется и утолщается, формируя нервную пластинку, латеральные края которой приподнимаются, образуя нервные валики, а между валиками формируется нервный желобок.

Передний конец нервной пластинки расширяется, образуя позднее головной мозг. Латеральные края продолжают подниматься и растут медиально, пока не встретятся и не сольются по средней линии в нервную трубку, которая отделяется от лежащей над ней эпидермальной эктодермы. Полость нервной трубки сохраняется у взрослых в виде системы желудочков головного мозга и центрального канала спинного мозга.

Часть клеток нервной пластинки не входит в состав ни нервной трубки, ни эпидермальной эктодермы, а образует скопления по бокам от нервной трубки, которые сливаются в рыхлый тяж, располагающийся между нервной трубкой и эпидермальной эктодермой, — это нервный гребень (или ганглиозная пластинка).

Из нервной трубки в дальнейшем формируется макроглия центральной нервной системы. Нервный гребень дает начало нейронам чувствительных и автономных ганглиев, клеткам мягкой мозговой и паутинной оболочек мозга и некоторым видам глии: нейролеммоцитам (шванновским клеткам), клеткам-сателлитам ганглиев. Из нервного гребня развиваются также клетки мозгового вещества надпочечников, меланоциты кожи, часть клеток APUD-системы, сенсорные клетки каротидных телец.

Слайд 15. Локализация меланоцитов

Слайд 16. Факторы, способствующие возникновению меланом

Слайд 17. Диагноз

Ультрафиолетовое излучение может повреждать ДНК. В большинстве меланом имеются нарушения в хромосомах, где и находится ДНК. Это повреждение делает ДНК менее способной контролировать рост и деление клеток. В некоторых ситуациях это приводит к началу развития рака. Большая часть ультрафиолетового излучения поступает из солнечного света, но некоторая часть — из искусственных источников, например, ультрафиолетовых кабин. Некоторые такие воздействия могут иметь место за несколько лет до возникновения рака. Однако опухоль развивается в результате воздействий, имевших место много лет тому назад. Дети и молодые взрослые часто получают множество интенсивных солнечных воздействий, которые могут не проявлять себя в течение многих лет и даже десятилетий.

Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в образовании в нормальных клетках высокоактивных свободных химических радикалов. В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими радикалами ДНК клетки, нарушение ее нормальной репарации. Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде:

• • • УФ-радиация
    • меланобласты,
    • меланоциты или невусные клетки
    • повреждение ДНК клетки
    • нарушение дифференцировки клетки
    • изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов
    • гипореактивность
    • бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).

Вероятно, такой механизм канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени, так как в данном случае отсутствует длительная пролиферация нормальных клеток и тканей. Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма канцерогенеза является факт более частого возникновения меланом после однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).

Напротив, механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Доказано, что клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации. Последовательность процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде:

• • • повреждение
    • невусные клетки
    • воспаление и пролиферация поврежденной ткани
    • длительная пролиферация + воздействие эндогенных канцерогенных факторов (иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др.)
    • нарушение структуры ДНК клетки
    • нарушение дифференцировки клетки
    • изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов
    • гипореактивность
    • бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).

Некоторые циклические углеводороды, содержащиеся в нефти и нефтепродуктах, способны вызвать изменения в ДНК миелоцитов с последующей их бласттрансформацией.

Процесс образования меланина животных связан с деятельностью эндокринных желез. При ряде гормональных расстройств (адиссонова болезнь, хронический гипертиреоидизм, гипопитуитаризм и т.д.), а также при беременности наблюдаются нарушения пигментации кожи, волос и т.д. Установлено, что образование меланина контролируется главным образом гормонами гипофиза (альфа и бета-меланоцитостимулирующие гормоны), а также щитовидной железой, стероидными и половыми гормонами. Механизм гормонального контроля не выяснен. По видимому, основная роль принадлежит меланинстимулирующим гормонам, активность которых может стимулироваться другими гормонами (прогестероном) или подавляться (адреналином или норадреналином).

У собак и других домашних животных влияние генетических факторов на возникновение меланомы не изучено. Но выявлены гибриды меченосцев с высокой вероятностью возникновения этой опухоли, а у этих гибридов – гены, отвечающие за высокую активность тирогеназы.

Слайд 18. Клиническая характеристика меланом

 

Слайд 19. Клинические формы меланом

Слайд 20. Внутриэпидермальная форма меланомы

 

Слайд 21. Внутриэпидермальная форма меланомы

Поверхностная внутриэпидермальная лентигинозная злокачественная меалнома. В данном случае речь идет о внутриэпидермальной малигнизации нормально пролиферирующих меланоцитов, собранных в макулезные (лентигинозные) образования. Представляет собой бляшку темного цвета, слегка выступающую над поверхностью кожи и резко ограниченную. В сущности это злокачественное лентиго или суперфициальная внутриэпидермальная меланома. Эту форму меланомы можно наблюдать в любой части тела, но чаще — на конечностях и туловище. Несмотря на то, что эта форма относительно доброкачественная, возможны как регионарные метастазы, так и массивные гематогенные отложения в коже и внутренних органах.

Слайд 22. Узелковая злокачественная меланома

Наиболее часто встречающаяся классическая форма меланомы. В большинстве случаев меланома после полного развития представляет собой узелок. Может возникнуть как первичная опухоль, так и их лентиго. Представляет собой гладкий черный узелок, выступащий над поверхностью кожи, которая в основании узелка может быть гиперимирована и даже депигментирована. Такой узелок имеет тенденцию к инфильтративному росту вглубь, имеет умеренно плотную эластическую консистенцию, локализация такой опухоли повсеместная.

Слайд 23. Узелковая злокачественная меланома

Поверхность веррукозной узелковой меланомы неровная, бугристая, с глубокими трещинами, которые содержат инфектированную некротическую массу. От опухоли может исходить ихорозный запах. По этим признакам, особенно у темно-окрашенных собак, когда незаметна разница в цвете между опухолью и окружающей кожей, очень часто ставится диагноз гнойноинфильтративного поражения и назначается лечение антибиотиками

Слайды 24, 25. Фунгозная форма меланомы

Фунгозная форма представляет собой большой узел, состоящий из массивного экзофитного нароста на широком основании. Несмотря на то, что фунгозная форма выглядит наиболее устрашающе, метастазирует она поздно и может полностью вылечиваться при радикальном хирургическом вмешательстве. Ранние формы опухоли предстваляют собой медленно растущую, пигментированную, слегка выступающую бляшку или узелок. Степень пигментации может варьировать в широких пределах. В процессе развития опухоль может стать фунгозной или изъязвляться.

Слайд 26. Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием

 

Слайды 27, 28. Гематогенное метастозирование

Слайд 29. Меланома глаза

Нередко у собак пигментные опухоли не имеют макроскопических признаков злокачественности, в то время как опухоль уже дала метастазы. Известны случаи, когда метастазы уже появились, а первичная опухоль не обнаружена.

 

 

Слайд 30. Меланома глаза

Аспирационная биопсия при подозрении на меланому строго запрещена, также как и эксцизионная биопсия, следовательно, эксфолиативная цитология является единственным методом диагностики меланом, доступным в ветеринарии.

Слайд 31. Метастазирование.

 

Слайды 32,33,34,35,36. Эпителиоподобный тип меланомы

Эпителиоподобный тип меланомы характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток — лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1-2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток — то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других — слабее, а иногда — прозрачная и почти сливается с фоном препарата. Количество меланина в опухолевых клетках может быть различным, в некоторых случаях его очень много, в других он определяется с трудом. Клетки беспигментной эпителиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки железистого рака. В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака, как правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окрашиваются более интенсивно.

Слайд 37. Метастазы меланомы в легких

При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей. Ядра — округлые и овальные, в некоторых клетках имеют удлиненную вытянутую форму. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома, невринома).

Слайды 38,39

 

Слайд 40. Окончательный диагноз

 

При смешанноклеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы, и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой формы. Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала.

Слайд 41. Меланомы слизистых оболочек

Гистологическая классификация меланом

Наиболее существенное клиническое значение имеет классификация меланом по степени вертикального распространения процесса.

1. Меланома типа злокачественного лентиго, лентиго-меланома.
2. Повеpхностно pаспpостpаняющаяся меланома.
3. Узловая меланома.

Пpи длительном изучении этих типов меланомы было показано, что каждому из них пpисущи свои клинические особенности, котоpые во многом пpедопpеделяют биологическое поведение опухоли.

Меланома злокачественного типа . Этот тип составляет около 10% всех пеpвичных меланом кожи. Более 90% всех случаев локализуется в области головы, шеи и тыла кисти. Кpоме локализации на откpытых участках тела, наблюдаются отдельные поpажения на коже спины, бедеp и голени. Меланома типа злокачественного лентиго в 2 pаза чаще встpечается у женщин и является наиболее благопpиятной фоpмой заболевания. В pазвитии меланомы этого типа наблюдается две фазы. Фаза pадиального pоста является очень длительной — до 10-20 лет. Фаза веpтикального pоста может pазвиваться в течение pяда лет (а не месяцев -пpи повеpхностно pаспpостpаняющейся меланоме). В очаге pедко наблюдается клеточный полимоpфизм и связанные с ним изменения по типу внутpиочаговой тpансфоpмации. Опасность возникновения метастазов пpи этом типе меланомы не высока.

Слайд 42. Цитологическая диагностика

Цитологический метод нашел широкое применение в диагностике меланом кожи. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период обследования больного цитологическое исследование является по существу единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза. Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпечатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение. Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента, после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. При сухих корочках, не отделяющихся при легком прикосновении, можно на 3-4 часа приложить к опухоли салфетку с индифферентной антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются, и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб. Пункцию опухоли при подозрении на меланому производят тонкой иглой непосредственно перед операцией.

Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не выявлен и клинический диагноз не ясен или ошибочен. Предпочтительным методом окраски мазков при цитологической диагностике меланом кожи считается окраска азурэозином, что позволяет более четко выявить пылевидные гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток, это особенно важно для диагностики в тех случаях, когда меланина в опухоли мало. Наличие в цитоплазме опухолевых клеток пигмента меланина является весьма существенным признаком меланом. При окраске азурэозином меланин представляется в виде различной величины гранул или капель, реже — в виде пылевидной зернистости от серого до черного цвета (при окраске гематоксилином и эозином — от коричневого до черного цвета). Количество пигмента в клетках опухоли различно. Иногда он полностью заполняет цитоплазму клетки, в связи с чем рассмотреть ядро и другие детали строения невозможно. Пигмент может располагаться и внеклеточно в виде гранул различной формы и величины. В других случаях меланин имеется в небольших количествах лишь в отдельных клетках или отсутствует. В случаях т.н. беспигментных меланом при возникновении диагностических трудностей может быть полезна ДОПА-реакция, которая способствует выявлению бесцветного предшественника меланина — пропигмента тирозина в виде гранул коричневого или черного цвета или пылевидной зернистости. Однако наиболее информативными для постановки цитологического диагноза меланомы являются цитоморфологические особенности самих опухолевых клеток. В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа меланом: эпителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный. Такие же 4 основных клеточных типаопределяются и при гистологическом исследовании. Определение клеточного типа меланом кожи при цитологическом исследовании клинически обосновано, т.к. различные типы меланом имеют различные тенденции к местному распространению и регионарному метастазированию, и сведения о типе опухоли ориентируют хирурга при планировании оперативного вмешательства на первичном очаге. Однако ведущее значение в определении прогноза меланом имеет глубина инвазивного роста, что можно определить только гистологически.

Hаиболее часто встpечается повеpхностно pаспpостpаняющаяся меланома (ПРМ). Hа ее долю пpиходится около 63-70% заболеваний. Она пpеобладает у лиц евpопейской pасы. Пик заболеваемости пpиходится на 5 десятилетие. Частота опухоли почти одинакова для обоих полов. Однако опухоль встpечается пpимеpно в 2 pаза чаще у мужчин на коже головы, шеи, туловище, а примерно в 3 раза чаще у женщин — на бёдрах и голени. Обычно ПРМ развивается в течение нескольких лет. Отмечается двухфазность развития этой опухоли.
Фаза горизонтального роста, характеризующаяся распространением ее в пределах эпителиального пласта

Слайд 43. Цитологическая диагностика. Эпителиоподобный тип меланом.

Втоpая фаза — фаза веpтикального pоста, хаpактеpизуется инвазией опухолевых клеток в pетикуляpный и подкожно-жиpовой слой. Имеются косвенные данные, что фаза горизонтального pоста пpотекает длительно. Биологический потенциал злокачественности в фазе горизонтального pоста кpайне низок, так как опухолевый pост соответствует втоpому уpовню инвазии по Клаpку. Фаза горизонтального pоста пpи ПРМ сопpовождается pецидивами и метастазами менее чем у 5% больных, тогда как пpи фазе веpтикального pоста pазвитие метастазов можно ожидать в 35-70%.

Слайд 44. Цитологическая диагностика. Эпителиоподобный тип меланом.

В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с развитием экзофитного компонента.

Слайды 45, 46. Цитологическая диагностика. Эпителиоподобный тип меланом.

Поверхностно распространяющаяся меланома.

 

Слайд 47. Цитологическая диагностика. Эпителиоподобный тип меланом.

Ко второму типу относится первично узловая меланома. Она составляет 12-15% всех случаев. Сpедний возpаст к моменту установления гистологического диагноза — 50 лет. Узловая меланома в два pаза чаще встpечается у мужчин, чем у женщин, пpи таких локализациях как спина, голова и шея. С пpогностической точки зpения это наиболее неблагопpятная фоpма меланомы, пpи котоpой отсутствует фаза pадиального pоста. В своей эволюции узловая меланома пpетеpпевает только фазу веpтикального pоста, начиная с pанних этапов pазвития.
Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.

Слайд 48. Цитологическая диагностика. Веретеноклеточный тип меланомы.

Гистологическая картина злокачественной меланомы несмотря на исключительно большое разнообразие не создает патологу трудностей, если содержит все признаки злокачественности: атипизм клеток и структуры ткани, инфильтративный рост и меланин.

Структура опухоли имеет два основных варианта: гнездное (напоминает рак) и диффузное (напоминает саркому). При гнездном строении клетки группированы в ячейки, тяжи или колонки различных размеров и формы.

Слайд 49. Цитологическая диагностика. Смешанный тип меланомы.

При диффузном строении наблюдаются смешивающиеся пучки, дающие картину, напоминающую недифференцированную саркому.

Слайд 50. Цитологическая диагностика. Смешанный тип меланомы.

В цитологическом отношении меланома состоит из двух основных видов клеток: эпителиоидных и веретенообразных. Эпителиоидные клетки имеют различные размеры, форму, протоплазму и ядро. В одном случае эпителиоидные клетки отличаются большими размерами, иногда клетки могуть быть меньших размеров, овальной или полигональной формы. Если гнезда состоят из небольшого количества клеток, картина напоминает железистое строение, и при отсутствии пигмента меланому можно спутать с железистым раком.

Меланома, составленная из клеток эпителиоидного типа, обладает большим плеоморфизмом и митотической активностью, очень часто содержит гигантские многоядерные клетки.

Слайды 51,52. Классификация меланом: злокачественные & доброкачественные

Веретенообразные клетки злокачественной меланомы похожи на фибробласты и фиброциты. В одних случаях из размеры большие, с обильным количеством цитоплазмы, в других они значительно меньше, по сравнению с клетками эпителиоидного типа их ядра более гиперхромные. Меньше выражен плеоморфизм.

Общей чертой всех злокачественных меланом, назависимо от их цитологических и структурных особенностей, является отсутствие тесного контакта между клетками. Они находятся на определенном расстоянии друг от друга, и этим обусловлено нарушение адгизивных свойств клеток, а не отеком или дистрофическими явлениями. Как известно, именно этим объясняется большая способность клеток меланомы мигрировать и проникать в лимфатические и кровеносные сосуды.

Выработка меланина различно выражена не только в различных опухолях, но и в разных участках одной опухоли. Тем не менее отложение пигмента является наиболее важным для патолога признаком, на основании которого он ставит диагноз – злокачественная меланома.
Отсутствие пигмента отмечается приблизительно в 20% случаев, тогда меланому называют апигментной.

Пигмент откладывается в виде больших грубых зерен, которые могут целиком скрыть клетку, но иногда он присутствует в виде нежных диффузно разбросанных зернышек. А в ряде случаев его можно обнаружить в меланофагах – гистиоцитарных элементах.
Для объективной оценки митотической активности клетки необходимо исследовать митотический индекс. В зависимости от этой активности схематическое разделение меланомы на несколько степеней оправдано, но наиболее важно для прогноза вообще выявить эту митотическую активность. В отличие от кожной гистиомы, где митотическая активность не является показателем злокачественности, чем выше митотическая активность меланомы, тем выше ее злокачественность.

Если инфильтрация эпидермиса не имеет большого значения с точки зрения метастазирования и прогноза, то определение степени инвазии в глубьлежащие ткани играет важную роль. В этих случаях патолог должен определить, занимает ли инфильтрация только верхние слои дермы (как это наблюдается при суперфициальной меланоме), сосочковый слой, ретикулярную область, или проникла глубоко в подкожную жировую клетчатку.

 

 

Слайд 52-55.Фазы развития меланомы.

Разнообразие морфологической картины и большие отклонения в клиническом течении злокачественной меланомы являются существенной объективной помехой при попытке создания морфолого-биологической параллели.

Для сопоставления морфологических (макро- и микроскопических) признаков меланомы с ее биологическими качествами используются различные критерии.

Сравнение размеров опухоли с выживаемостью больных при изучении меланомы не дало жестких параллелизмов между величеной опухоли и выживаемостью животных в течение 6 мес.

Очень часто меланомы состоят из разных морфологических типов клеток, что затрудняет сравнение морфологии меланомы (определенный ее гистологический тип) с клиническим течением опухоли.
Вместе с тем чаще метастазируют те меланомы, которые состоят из разнообразных по типу клеток, гигантских, неправильных и уродливых.

Топографические особенности влияют на морфологию, а следовательно, на прогноз опухоли. Как уже упоминалось выше, опухоли на конечностях чаще состоят из более-менее мономорфных клеток эпителиоидного типа, такие опухоли как правило незлокачественные.
Опухоли, составленные из веретеновидных и очень пигментированных клеток, дают метастазы почти во все органи, в том числе в поджелудочную и щитовидную железу. Метастазирование меланом низкопигментированных более частое. Таким образом меланомы, как и все опухоли, при увеличении дифференциации (т.е. образование пигмента) снижают злокачественность опухоли.

 

Слайд 56. Меланома in-situ

Лечение меланомы в зависимости от стадии

Стадия I

Лечение заключается в хирургическом иссечении меланомы в пределах здоровых тканей. Количество удаляемой здоровой кожи зависит от глубины проникновения меланомы. Рутинное удаление лимфатических узлов, расположенных вблизи меланомы, не улучшает выживаемость больных с меланомой I стадии.

Стадия II

При подозрении на поражение сторожевых лимфатических узлов (расположенных вблизи опухоли) необходимо выполнить биопсию одного из них, и в случае его поражения показано удаление всех оставшихся лимфатических узлов этой области.
При этой стадии меланомы возможно назначение дополнительного лечения, например, альфа-интерфероном или другими препаратами, которые могут уменьшить вероятности рецидива (возврата) болезни.

Некоторые врачи могут рекомендовать рутинное удаление всех близлежащих лимфатических узлов при II стадии меланомы, хотя ценность такой методики еще не доказана.

Стадия III

При этой стадии меланомы, кроме иссечения первичной опухоли, удаляются все близко расположенные лимфатические узлы. В ряде случае назначение иммунотерапии интерфероном позволяет отсрочить появление рецидива меланомы.

Если у больного имеется несколько меланом, то их следует все удалить. При невозможности это сделать назначается вакцина БЦЖ или интерферон, вводимые непосредственно в опухоль. Оптимальное лечение этой категории больных до настоящего времени не разработано. Возможно применение лучевой терапии на область поражения, а также химиотерапия или иммунотерапия, причем эти методы можно сочетать.

Стадия IV

Полностью излечить больных с такой стадией меланомы невозможно. С помощью операции можно удалить крупные опухолевые узлы, вызывающие неприятные симптомы. Иногда удаляются метастазы из внутренних органов, однако это зависит от их расположения и симптомов. Ряду больных с паллиативной целью применяют лучевую и химиотерапию.

Химиотерапия имеет очень ограниченные возможности у больных с IV стадией меланомы. Химиотерапия может привести к сокращению опухоли, но этот эффект бывает кратковременным и длится обычно 3-6 месяцев.

Иммунотерапия с применением интерферона или интерлейкина-2 может продлить жизнь некоторым больным с такой стадией. Ряд врачей рекомендуют применять химиотерапию в сочетании с иммунотерапией.

Несмотря на неблагоприятный прогноз у большинства больных с IV стадией меланомы, некоторые из них живут в течение нескольких лет после лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ведущие специалисты в Центре диагностики и профилактики болезней животных проведут цитологическую или гистологическую диагностику биопсийного материала Вашего питомца на наличие опухолевых образований (см. стоимость услуги).

доктор биологический наук, профессор
Карташов С.Н.